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预扩张的胸三角皮瓣修复小儿面颈部瘢痕
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小儿面颈部瘢痕的治疗, 过去常采用游离皮肤移植, 术后常有色素沉着、 皮片挛缩等, 仍可造成继发性功能障碍, 且随小儿生长发育则畸形愈来愈重。而邻位皮瓣修复后,常由于供区不足不敷应用。应用预扩张的胸三角皮瓣可取得满意效果。

  应用解剖:胸廓内动脉一般起自于锁骨下动脉, 沿斜角肌内侧缘经锁骨后方进入胸腔,沿胸骨外缘约1.0 cm处垂直下降, 沿途发出胸前穿支进入相应肋间,属直接皮肤动脉供应该区皮肤。经解剖发现此皮动脉与胸肩峰动脉皮支及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合2,使其可以跨胸廓内动脉穿支供应范围供血。胸前穿支以第肋间的皮穿支最粗,一般设计皮瓣均以此2穿支为轴心血管。皮瓣的范围: 上界为锁骨下线;下界为第五肋水平;内侧界为胸骨外缘1 cm;外界为三角肌区。

手术方法:

  1. 预扩张胸三角皮瓣:根据小儿发育情况, 选用200 ml450 ml扩张器一个。植入扩张器的切口一般选在锁骨下,长10 cm,剥离层次在深筋膜下; 剥离到近胸骨旁时,要小心防止损伤蒂部血管; 植入扩张器前需将剥离腔隙彻底止血, 检查扩张器无渗漏后注入1030 ml生理盐水再植入、 展平, 并放负压引流管1根, 术后48小时无血性液引出则可拔管。

  2. 扩张器注水:扩张器注水一般术后56天开始。注水量以不超过扩张器额定容量15%为佳。由于小儿紧张、 恐惧不安、 哭闹, 所以要将小儿固定好, 并将消毒范围适当扩大, 同时要求操作者耐心并严格无菌操作,以免通过注水致扩张器感染、破溃, 而使手术达不到理想效果。

  3. 预扩张的胸三角皮瓣转移:预扩张的胸三角皮瓣带蒂转移时, 只能覆盖面部上部分瘢痕切除后创面,故按面部瘢痕切除后缺损大小设计皮瓣, 蒂部制成管状以跨越颈部, 并将瘢痕反转与皮瓣交链, 使面部、胸部均无创面以减少术后感染。形成皮瓣时, 要将纤维包膜剥除防止术后皮瓣挛缩,供区可直接缝合。

  4. 断蒂及皮管舒平:转移后胸三角皮瓣, 20天左右在蒂部延迟1次, 27天断蒂,并将皮管舒平、 修成真皮下血管网皮瓣, 覆盖剩余瘢痕切除后创面。

  注意: 

  一、 扩张器大小的选择:根据胸廓大小、面部瘢痕面积选择200 ml450 ml扩张器1个,选用的扩张器要能在预扩张皮瓣下展平,不可要求过大。因为扩张器过大,则需要的腔隙大,剥离时有可能损伤蒂部轴心血管,虽然止血后不影响植入扩张器手术的成功,但扩张后皮瓣转移时,则会出现皮瓣血运障碍,甚至皮瓣坏死、手术失败。而且在部分女性儿童的病例中,会扩张到乳房上,将来可能影响乳房发育,造成新的畸形。

  二、 注意事项: 扩张器植入时, 剥离的层次要在深筋膜下,因为血管的吻合点均在深筋膜浅层, 如在皮下会损伤血管的吻合,形成皮瓣较大时, 会发生血运障碍。剥离完毕后, 要彻底止血, 以过量注水及加压包扎止血是不可取的。缝合时,将皮瓣与基底固定数针再缝合皮下、 皮肤, 以免扩张器移到切口下,影响切口愈合。注水是既简单而又复杂的过程, 一定严格无菌操作, 防止感染。扩张的胸三角皮瓣转移后,由于小儿配合不佳, 一定要有良好、 确切的固定, 我科均采用石膏固定,使其头略低, 颈前倾, 防止牵拉使蒂部过紧影响血运甚至皮瓣撕脱。

  三、 加强小儿心理护理, 取得其信任。术前多接触,解除其对医生的恐惧心理,使术后能更好配合, 尤其皮瓣转移后, 由于体位不适、 疼痛等,要及时给镇痛药物, 并及时更换敷料, 调整体位。

 

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