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    皮肤扩张术临床应用20年经验回顾
    作者:佚名     来源:本站整理     发布时间:2009-03-12 15:24:22
    自1985年我科将皮肤扩张这一技术引进应用到整形修复这一领域后,至今已20年了,临床收治病例共1454例(1737例次)使用扩张器3620个。年龄8个月至67岁,手术一般分二期进行。治疗范围:各类瘢痕占54.4%,耳、鼻、乳房、阴囊等器官再造占24.6%,头部秃发、颅骨外露、肿瘤12.8%,体表肿瘤5.4%,其他2.9%。按部位计算:头部12.8%,面部58.0%(其中含耳、鼻、唇、睑再造21.4%),颈部12.6%,四肢5.2%,躯干6.7%。20年来应用范围不断拓宽,机理研究不断深入,并发症有所减少。我科总的治愈率为96.6%,效果不佳或更换其他治疗方法者为3.4%,并发症发生率11.4%,现将医疗实践中存在的问题,如何提高手术疗效,减少并发症的相关技术主要经验总结如下:

     1. 皮肤软组织扩张术临床应用中存在的问题,除血肿、感染外影响扩张术治疗效果的问题还有以下几方面。

     1.1 扩张面积不足

     1.2 面积总的计算虽然已够,但埋植的部位不合适,真正需要的地方还是不够,如邻位皮瓣转移角度不合适,远位皮瓣蒂太短等。  

     
    1.3   术中设计不周,已扩张的皮瓣未能充分利用。

     1.4   注水过急过快,张力过大,应用时回缩较多。  

     1.5   扩张器埋植剥离的层次过浅或深浅不一,创伤较大。  

     1.6   中央过度扩张远端血运不好或扩张皮瓣处有破溃致设计与转移困难。  

     2. 主要经验及建议

     关于扩张术临床应用的经验曾进行过多篇报道〔1-7〕现根据存在问题进一步阐述如下

     2.1 要有足够的“额外”皮肤,皮肤扩张主要目的是产生供修复的“额外”皮肤,因此扩张必须充分,留有余地,20年通过二期修复手术的实践,绝大多数病例手术时供修复的皮肤软组织量仍嫌不足,致使手术不能完全切除瘢痕或病变组织或张力较大或仍需向周围分离。经过多次总结各部位修复1cm2缺损,需要扩张的容量有所不同,我们提出的建议是:

     头部修复1cm2的缺损需要注水量为4.0ml,面部需要6~8ml,颈部需要12~14ml,躯干需要4~6ml,四肢需要6~8ml,全鼻再造额部部注水量需要200~300ml,全耳廓再造需要注水量为140~160ml。

     2.2 扩张部位的选择宜先局部、邻位、后远位。因为扩张术为患者所接受或欢迎就是修复效果较传统的游离植皮术好,包括颜色匹配,有感觉,无挛缩及色素沉着。因此建议局部或邻位有可利用的皮肤时应尽量利用优先选择,若局部无可利用的皮肤时才选用远位轴型皮瓣供区,比较常用的有预扩张后的胸三角皮瓣、颈横皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、腹部皮瓣(包括下腹部皮瓣、髂腰部皮瓣、胸脐皮瓣)、肩胛区皮瓣、隐动脉皮瓣及额部皮瓣等等,一定要充分利用轴型血管作为血供来源,提高转移后的皮瓣成活率。

     2.3 注水扩张要稳妥,不可操之过急。皮肤软组织注水扩张有其自身规律,操之过急适得其反,众所周知扩张术的一个主要缺点是治疗周期较长,患者都希望以最短的时间取得最好的治疗效果。然而皮肤软组织扩张术目前常用的注水扩张方法从急性扩张、亚急性扩张、常规扩张、慢速扩张等均非符合生理的最有效的扩张方法,临床上我们发现有以下问题

     ①术中注水量不足,若术中能尽量多注些水,使扩张囊充盈起来不产生皱叠,更主要的是从开始就对其上方的皮肤软组织构成适当的压力,达到尽快刺激其上方皮肤,促进上皮细胞分裂增殖的作用。②早期注水过急过快,使其内压过高,局部皮肤苍白,血运障碍,很快就出现了表面的毛细血管扩张,此时,若继续扩张下去就会出现毛细血管栓塞,形成局部坏死破溃,扩张器外露。③过快的超量扩张,使扩张区中央皮肤越来越薄,二期皮瓣转移时远端会出现血运障碍。我们的实验研究也证实扩张术既可刺激皮肤组织上皮细胞分裂增殖,又可造成组织损伤,因此也像创伤修复过程一样有一个修复的过程,适当的刺激(最佳压力是5.3~8.2kPa)可以刺激、促进、诱导上皮细胞的有丝分裂增殖,超过生理允许范围的刺激,则造成组织缺血损伤坏死,扩张的囊内压超过13kPa时血流量就减少,超过18kPa时血流中断停止。理想的扩张是恒压恒速扩张,在这种仪器尚未应用到临床以前,少量多次注水应该认为是比较合理的。我们建议耳区、额区、头皮扩张适宜缓慢施行(1周一次注水)更具体点说若用于耳廓再造建议在2~3个月内完成注水扩张,并维持一段时间,半年后再作二期手术,躯干部可以快速扩张(1~2天注水一次),四肢宜常规扩张(3~4天注水一次)。

     3. 几项行之有效的技术

     3.1 剥离的层次在不同部位均有具体要求,手术中要按需要的层次准确平整的剥离,一般我们采用钝、锐相结合的方法,形成一个大小合适,止血完善、平整一致的囊腔,而不要厚薄不一,损伤了部分血管网。

     3.2 采用冷光源照明及微型电凝止血,力争用小切口完成扩张囊腔的剥离及止血,必要时可在内窥镜辅助下完成,与囊腔平行的切口在关闭伤口时要作皮瓣边缘与深部组织缝合将囊腔与切口分开,以防扩张囊从切口外露。

     3. 3 伤口深部放置负压引流应作为常规,这是防止术后血肿形成行之有效的措施。

     3.4 术中给扩张囊内注水,首次注水量尽可能多一些,有时甚至高达额定容量的一半,主要是看表面的皮肤承受的张力是否过大,若张力不大表面皮肤未出现苍白,充血反应良好即可,术后也要尽早注水(缝线可以暂时不拆除),但始终须掌握囊内压不可过高,以少量多次为好。囊内注水建议用复方甲哨唑生理盐水溶液内加庆大霉素8万μ,地塞米松5mg。

     3.5 二期手术时先用刀切开表皮真皮后即可改用电刀切割,既可止血又可加快手术速度,不必担心扩张囊破损,因扩张囊是绝缘材料。

    3.6 扩张器取出后皮瓣设计与转移,采用对应点线测量的方法是可行的,应事先(即在术前)在病人床旁多实地测量计算比试,以寻求最佳设计方案。

     正如张涤生院士所说:“组织扩张技术是整形外科历史上最有创造性的成就”。“从而改变了整形外科拆东墙补西墙的一贯做法,许多患者得到了前所未有的满意治疗结果”。“组织扩张技术是整形外科技术进步的一个标志性成就”〔8〕。我们要在前人经验的基础上不断总结提高,使这一技术更加完善。

    鲁开化  郭树忠  艾玉峰  韩岩  马显杰  潘宝华  周智  雷永红
     

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