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乳房整形美容手术进展
作者:佚名     来源:转载     发布时间:2010-04-08 10:47:30
圆润、挺拔、丰满的乳房是女性美丽和性感的象征。如果乳房外形欠佳或者缺失,会造成女性严重自卑心理,而通过乳房美容整形手术则可以大大改善患者自卑的心理状态,增加其自信。乳房整形美容外科手术主要包括隆乳、乳头缩小、巨乳缩小等美容手术和乳房再造、乳头内陷矫正以及男性乳房发育切除等修复重建手术。在西方发达国家,乳房美容整形手术目前是整形外科最常见的手术之一,约占整形外科手术总量的五分之一。在我国,乳房美容手术也是最常见的美容手术,但乳房再造等整形修复手术开展的远没有西方发达国家那样广泛。近年来,乳房美容整形手术也是整形外科学界创新改进的重要领域,不断有新技术、新方法以及新材料的文献报道。

  1  隆乳术
  开展隆乳术已有半个多世纪的历史。隆乳术手术操作本身并不复杂,其发展主要围绕植入材料展开,其中既有成功的经验,也有失败的教训。充填材料有注射和手术两种植入方式。材料包括自体组织、天然材料和人工合成材料三种。
  注射隆乳因操作简单、创伤小而一直是医生与患者均感兴趣的方法。早在20世纪4050年代,美国和日本即有人用液体石蜡和液体硅胶注射隆乳,结果发现注射后出现注射物移位、变形、乳房变硬、异物肉芽肿、反复破溃等多种并发症,严重影响了效果,更加糟糕的是一旦出现并发症,很难将材料清除干净。由于上述教训,西方发达国家对人工材料注射隆乳一直采取十分谨慎的态度,绝大多数学者不主张采用人工材料注射隆乳。
  聚丙烯酰胺是近年来在我国和东欧部分国家使用的一种新型人工合成材料[1]1987年前苏联的医生首先用于注射隆乳,据统计[2],目前乌克兰和俄罗斯累计有3万左右的人接受了聚丙烯酰胺的注射,其中大部分为注射隆乳。我国于1997年开始进口聚丙烯酰胺,后来实现了国产化。据不完全统计,至今我国已有超过30万的妇女接受了该类材料的注射,其中绝大部分为注射隆乳。因为操作简单、痛苦小,该方法倍受患者和许多美容院的欢迎。但随着时间的推移,临床上出现了一些并发症,主要有:感染、血肿、硬结、增生、无菌性炎症、胸大肌炎、乳腺增生甚至出现巨乳症、持续疼痛、注射物移位、破溃及渗漏等。生产厂家和部分学者认为并发症是从业人员操作不规范所造成的,但也有学者认为其中一些问题单纯用操作失误无法解释,如无菌性炎症的发生原因并不十分明了,某些患者出现乳房反复破溃(有的患者超过10次),而细菌培养为阴性,难以用普通并发症解释,也有患者出现持续难忍的疼痛和一些全身神经系统症状,但原因不明。由于各种原因而取出的充填物的物理性状发生了改变,植入时为无色、透明、均匀一致和弹性很好的凝胶状物质,而从人体抽出时颜色发黄,呈颗粒状,失去了粘弹性,而合并感染者抽出的充填物外观如米汤样。由于上述原因,自从该材料引入我国之后,其安全性一直倍受学术界的关注和质疑,更有部分学者认为聚丙烯酰胺在体内有分解成有毒的丙烯酰胺单体的可能性而强烈反对其应用。但是,目前不论支持还是反对,其应用的学者均缺乏足够的科学资料支持其安全的观点。
  采用脂肪移植隆乳实际上是最古老的隆乳术,早在1945Berson等就采用自体脂肪组织移植隆乳,由于脂肪组织成活率低而放弃。20世纪70年代脂肪抽吸术的开展使很多医生又对抽脂中丢弃的脂肪组织产生兴趣,尝试着进行注射充填,西方发达国家多数医生局限于面部等部位的少量注射充填,但日本医生周哲男等将大量脂肪注射充填隆乳,并多次报告可以获得良好的效果,引起了我国医生的高度重视,脂肪注射隆乳也一度在我国广泛流行,但多数医生开展此项技术后发现大量脂肪注射后成活率低、吸收率高,难以获得良好的效果,甚至一些患者出现移植脂肪液化、感染、破溃、钙化、硬结等并发症,因此应用的医生越来越少,日本和台湾还因并发症过高最近完全禁止了脂肪注射隆乳。
  采用置入乳房假体目前仍然是全世界最为流行的隆乳方法。隆乳手术发达国家多采用全麻,国内多采用局麻,采用局部浸润麻醉时利用肿胀技术可以在麻醉的同时达到减少出血、易于剥离的目的。常用的切口有腋窝、乳晕边缘和乳房下皱襞,白种人由于瘢痕增生轻,多采用乳房下皱襞切口,该切口的优点是操作简单。腋窝切口的优点是远离乳房,瘢痕隐蔽,缺点是操作较不方便。乳晕边缘切口在国内应用比较广泛,需要注意的是切口应该位于乳晕内下方,而避免在外上方,因为支配乳头的感觉神经从外上方进入乳晕。最近,国外报道在内镜辅助下隆乳时采用脐周切口,但该切口由于操作复杂,需要内镜而难以推广应用。假体埋植的平面多数医生选择在胸大肌下,这样假体表面组织量比较多,触摸时质感好,但对于乳房下垂的患者最好置于胸大肌表面,否则有发生双囊畸形的可能。隆乳的并发症中感染、血肿等发生率很低,假体是否破裂取决于其质量,目前不论进口还是国产假体质量均比较好,破裂的比率很低,但远期假体是否发生老化,若干年后是否需要更换目前尚无统一认识。纤维包膜挛缩仍然是假体隆乳最常见的并发症,国外文献报道其发生率差别很大(从074%,多数在5%以内),与各个作者所采用的标准不同有关,国内由于患者随访比较困难,更难知道其准确的发生率,但不论其发生率如何,由于纤维包膜挛缩而导致的乳房变硬和变形目前仍然是影响假体隆乳效果最常见的原因,预防纤维包膜挛缩的措施包括严格无菌操作、仔细止血与引流(是否放置引流管有不同的观点)、防止异物(滑石粉等)污染、足够大的剥离腔隙、术后按摩(按摩是否有效也有争议)以及选择合适的乳房假体(假体的内容物和表面材料是否与纤维包膜挛缩发生率有关也有争议)。
  隆乳最初采用的假体有多种人工合成高分子材料和橡胶海绵等,由于组织相容性差而放弃使用。CroninGerow1963年首创内含硅凝胶的硅胶乳房假体,由于植入后组织相容性好、质感与外形逼真而一度受到广泛欢迎,单美国一年采用这种材料隆乳的人数接近10万。但在使用的过程中有文献陆续质疑其安全性,提出假体中的硅凝胶外渗有可能导致乳腺癌和自身免疫性疾病。美国政府在20世纪80年代开始对硅凝胶乳房假体的安全性展开调查。考虑到硅凝胶乳房假体的安全性未被彻底搞清楚,1992年美国食品药品管理局(FDA)暂时禁止了硅凝胶乳房假体在美容手术中的应用,但可以用于乳房再造等非美容手术,此后,盐水假体在美国得到广泛应用,其他发达国家也随后颁布了类似的禁令,但包括中国在内的发展中国家一直在持续使用硅凝胶乳房假体。经过10年左右在美国政府部门监督下和专业机构批准下的严格观察研究,证明硅凝胶乳房假体并不会导致乳腺癌(大量的临床追踪观察发现实际上隆乳患者乳腺癌的发生率低于没有隆乳的人群,但一般认为其原因可能是乳腺小的女性乳腺癌发生率低)。关于硅凝胶乳房假体与自身免疫性疾病的关系目前尚无最后的结论,多数学者认为硅凝胶与这类很少见的疾病关系不大。美国FDA曾多次召开论证会讨论是否将硅凝胶乳房假体解禁,但到目前为止尚未见到解禁令,欧洲的一些发达国家已经对这类假体使用予以解禁。针对以往发现的硅凝胶乳房假体的缺点,生产厂家也进行了一些相应的改进,如改变了硅凝胶的物理性状,在保持其柔软度的前提下大大降低了其流动性,万一包膜破裂,内容物也不会向组织内渗漏;增加了包膜的厚度,基本上避免了硅凝胶从包膜渗漏的缺点;也有厂家将假体表面制成凹凸不平的毛面,以降低纤维包膜的发生率(是否确实可以降低仍然有争议)。最近有研究发现,制造毛面假体的外被材料聚亚胺酯在植入体内几年后有可能分解为甲苯二胺,而后者是一种致癌物质,为此,英国政府最近发出通知,提醒医生和患者注意其安全性。同时,也有各种形状的假体面市,以便形成更加逼真的乳房外形,满足不同患者的需求。盐水假体的安全性无异议,但有发生囊内霉菌感染的报道,质感没有硅凝胶假体柔软也是其缺点之一。

  2  乳房缩小成形术
  巨乳症和乳房下垂是给女性在精神和肉体上造成双重痛楚的疾病。肥大及下垂的乳房造成形态臃肿,行动不便,肩背酸痛,平卧时胸部有受压及窘迫感,一旦天气炎热,乳房下皱襞区出现湿疹等皮肤病;同时,女性失去了匀称、苗条的曲线美轮廓,在肉体和心理上造成的压力,常使女性失去自信。
  Paulus最早于1846年报道了乳房缩小成形术[3]1923Auber报道了乳房缩小中的乳头移位术。BiesenbergerSchwarzbann克服了早期手术仅切除皮肤与皮下组织,对腺体组织切除很少的缺点,运用带蒂腺体和真皮瓣的办法保证乳头乳晕的血运,对腺体进行了广泛切除。Strombeck1960)发明了横形双蒂瓣技术,Skog开创了乳腺上蒂或外侧蒂技术,Mckissock首创垂直双蒂技术。此后,许多学者对手术方式进行了改进。20世纪80年代后,以美国学者为主开展了以真皮脂肪和腺体为蒂的复合下蒂瓣技术,该术式可以保留乳房哺乳功能,保证乳头、乳晕的血运,因而,很受患者的欢迎,成为美国最为流行的术式。而目前在欧洲最流行的术式是Lejour的垂直瘢痕乳房缩小整形术。
  随着对乳房临床应用解剖学的深入研究,发现乳头乳晕的血运除皮下和真皮下血管网外,还有来自乳腺组织基底部的深动脉供应,Himder Benelli 在双环法乳房悬吊术的基础上发展了一种主要以乳腺组织为蒂的环乳晕切口巨乳缩小术。1990年,Levet报道了乳晕切口纯乳腺腺体乳头乳晕的血供技术,乳头乳晕术后无血供障碍。乳晕切口乳房缩小整形术采用双同心圆切口切除皮肤,其优点是保护了中央腺体,不破坏乳腺导管,术后泌乳功能良好,也不会造成乳头回缩,术中易于乳头转移,术后外形好。不足之处是适应证窄,仅限于年轻、皮肤弹性好的女性,轻、中度乳房肥大和下垂者。
  Teimourian1985年首先提出了用抽吸法实行乳房缩小术,因无明显瘢痕、并发症少,增加了患者的满意度,而被患者所接受。其后也有数位作者报道了采用抽吸法缩小乳房的改良方法,一般认为抽吸术并发症少、恢复快、无瘢痕、泌乳功能无影响,患者的满意度高。但抽吸术的适应证窄,仅限于年轻女性、皮肤弹性和回缩力良好、乳房轻、中度肥大并以脂肪组织为主的患者。
  理想的乳房缩小术要求适当减少乳房体积、再塑良好外形、术后瘢痕微小和隐蔽及保持乳头感觉。虽然乳房缩小术取得了很大进展,产生了许多新方法,但都或多或少存在着缺陷,主要表现为切口瘢痕和塑形的矛盾。
  今后乳房缩小术的发展将主要围绕以下几个方面展开:瘢痕的进一步微小和淡化。对术后瘢痕增生的顾虑仍是许多女性难以接受手术和影响选择手术方案的主要因素之一。抽吸术和内镜技术相结合也许是将来发展的一条新路,减少术后瘢痕仍将是今后较长时期内需要研究的首要问题,各种改良技术大多将围绕其进行。塑形技术的进一步提高。目前应用较多的几种术式,如果适应证选择恰当,术前精心设计、术中细心操作,一般均可取得良好的术后效果,但长期效果有待进一步观察。乳腺的塑形目前多依赖皮肤乳罩和腺体悬吊技术,Daniel认为单纯运用7号丝线将乳腺上提缝扎、固定于23肋骨骨膜上,术后下垂的比例较高,他在1995年利用一条胸大肌瓣帮助塑形,获得良好效果;Roth Graf利用胸肌瓣和一条皮肤瓣加强固定塑形乳腺组织,使术后乳房的上极更加丰满。而采用双环法缩小乳房时加用可吸收或不可吸收的人工合成网状支撑材料塑形,外形更好、效果更加持久。乳房功能的保留和感觉的良好恢复。乳房,特别是乳头乳晕感觉的保留、术后感觉迅速良好的恢复也是当今患者,特别是年轻女性对乳房缩小术的术后效果评价中最关心的问题之一,Greuse对在欧洲最流行的直线瘢痕缩小整形术进行评估,认为在3个月内感觉均有明显的下降,虽然一年后多能逐渐恢复,但温觉、触觉还是有所下降,特别是重度肥大和下垂的患者更明显,Cynthia 随访乳房缩小术患者,发现16%的乳头乳晕有不同程度的感觉下降,对于“L”形切口术式,其切断感觉神经的危险性更大。因此,找到一种安全、术后感觉可迅速恢复的方法十分重要。另外,尽可能保留年轻患者术后泌乳功能也十分重要。
  总之,近年来乳房缩小术取得了很大的进展,仅美国在1999年一年就开展了78 000例此种手术,许多患者在身体和精神上的痛苦得到了解除,在工作和生活中重新树立起了自信心和勇气。但是如今的各种术式还存在着这样或那样的缺陷和不足,需要整形外科医师继续努力去改进。

  3  乳房悬吊术
  乳房缩小术包括乳头乳晕上移和乳房体积的缩小,而乳房悬吊术仅将乳房上提,很少或不伴有乳房体积的缩小。文献报道的多数乳房缩小术中的皮肤缩小方法均可用于乳房悬吊术。尽管有类似之处,两者之间仍然存在根本的差别。乳房缩小术主要要求恢复体型和解除肌肉骨骼系统的负担,而美容的目的显然处于第二位,而乳房悬吊术的主要目的是美容。尽管瘢痕的形状和范围在乳房缩小术中也是需要考虑的因素,但对于乳房悬吊术则是主要的考虑因素。乳房缩小术后轻度乳房下垂还可以接受,但是以美容为主要动机而接受乳房悬吊术的小乳房妇女,如果术后仍然有下垂,患者很难接受。
  在过去的一个世纪中,上提松垂的乳房、改善乳房形状和重新确定乳头乳晕位置的乳房悬吊术的技术不断发展[4]。早期手术方法主要切除皮肤和脂肪组织、保留深面的乳腺组织。为了维持乳房在较高的位置,后来的手术方法固定腺体部分到前胸壁的较高位置。最近采用乳房悬吊术术中或术后植入硅胶假体以改善外形。早期Goulian真皮乳房悬吊术中强调用皮肤乳罩方式上提乳房,而不进行潜行剥离。乳头乳晕能在真皮蒂上安全移位的观点被广泛接受后,为缩小大乳房而设计的手术方法被广泛用于矫正单纯松垂的乳房。皮肤根据乳房缩小术的手术方法进行裁减,保留腺体组织以保持足够的体积和外形。Gonzalez-Ulloa首先提出在乳房悬吊术中联合使用腺体后隆乳术矫正松垂和发育不良的乳房。
  倒“T”形皮肤切口瘢痕乳房悬吊术主要适用于重度乳房下垂,可以使用与乳房缩小术相同的皮肤切口标记,采用类似的方法确定正常的乳头位置,术前可通过折叠乳房中部和下部皮肤并拉拢各关键点到一起观察其张力来准确预测皮肤切除的量和方式。该术式的操作与乳房缩小术基本相同,不同之处是不切除或少切除腺体组织。
  在乳房悬吊手术中,尽可能的缩小手术切口瘢痕一直是众多学者努力的方向。传统的采用乳房缩小成形术切口的术式的突出缺点是留有比较明显的瘢痕。理想的术式是术后瘢痕仅限于乳晕周围,因为该区域通常瘢痕增生不明显,并由于乳晕颜色的缘故,看上去不明显。以往由于存在乳晕皮肤上的张力过大而导致乳晕扩大或变形的可能,环乳晕切口乳房整形技术仅限于矫正小乳房的中度下垂。该问题现在已被Benelli采用荷包缝合的方法解决了,该缝合方法可减少张力,防止术后乳晕扩大和变形。荷包缝合方法的关键是用不可吸收线在真皮浅层荷包缝合并收紧固定乳晕的外缘。
  隆乳术的同时行乳房悬吊术矫正乳房下垂合并乳房发育不良是比较常用的术式之一。可以单纯行腺体下隆乳术矫正轻度乳房下垂,但对于较重的乳房下垂患者,腺体下隆乳术结合乳房悬吊术既可以矫正下垂,又可以使乳房上部变得丰满。腺体后植入假体有加重乳房下垂复发的可能,但是,可以避免肌肉下放置假体时出现的双囊畸形。也有作者将肌肉下隆乳作为乳房悬吊术的常规组成部分,认为能改善乳房的长期外观,主要是能够恢复乳房上部的丰满度。恢复并维持乳房上部的丰满一直是普通乳房悬吊术比较难达到的目标,以往许多转移乳腺组织试图恢复这种丰满的努力几乎都失败了。

  4  乳房再造术
  随着乳腺癌的发病率逐年增加,由于切除乳腺癌导致乳房缺失的患者越来越多。在诊治乳腺癌方面,传统的观念认为尽可能多的切除乳腺组织,达到防止乳腺癌复发的目的即可以了,但在过去二十多年里,人们逐渐认识到了恢复乳房形态对于重建女性患者的自信心和改善其心理状态的重要性,乳房再造技术由此而得到了迅速的发展。现代乳房再造方法的建立主要基于以下几项技术的发展:从根治性乳房切除术转变为改良的乳房切除术;硅凝胶和盐水乳房假体以及皮肤软组织扩张器设计与质量上的改进;为乳房再造提供大块有良好血运的各种肌皮瓣的解剖的阐明等。
  文献报道了许多乳房再造的方法[5],最常用的包括:假体植入、扩张后假体植入、背阔肌肌皮瓣转移、腹直肌肌皮瓣(带蒂转移或游离移植)等再造方法。选择哪种方法取决于患者的全身健康状况、体型、乳房切除位置、对侧乳房的大小以及患者本人的要求。
  全身状况良好的患者适合任何类型的再造手术,而老年患者或健康状况较差的患者适合简单的手术方法,如肌肉下植入假体或软组织扩张术。腹壁肌肉松弛的健康患者适合采用横形腹直肌瓣(TRAM)再造乳房,上腹部松弛者更容易下移腹壁而允许TRAM瓣转移后在低位关闭供区切口。但必须考虑肋缘下是否有以往手术的切口瘢痕,如果有,是否已经损伤了皮瓣的血液供应。在考虑背阔肌皮瓣时必须了解背阔肌的神经支配,还应注意观察背部皮肤的颜色和质地。存在于乳房切除术部位或其它部位的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩提示切取腹直肌或背阔肌皮瓣可能形成新的瘢痕。如果上述手术都不适用时,采用显微外科技术的游离皮瓣移植也可以考虑,也有一些医师把显微外科技术作为首选。
  乳房可以在乳腺病灶切除后即时(一期)再造,也可以先切除病灶,等伤口完全愈合,局部观察未见复发迹象后延期(二期)再造。以往多数医生主张延期再造,但是,近年来随着乳腺癌早期诊断率的提高、乳腺癌治愈率的提高和大量临床回顾性研究发现乳房一期再造对乳腺癌的治疗效果无明显影响。在切除乳腺癌的同时一期再造乳房的技术越来越受到患者和医生的欢迎。
 

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