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黄褐斑的激光及强脉冲光治疗进展
作者:佚名     来源:转载     发布时间:2010-04-08 10:15:41

      黄褐斑是一种色素沉着性皮肤病,多见于中青年女性面部,发病前通常无局部炎症和外伤史,病因病机复杂,目前无十分理想的治疗方法。选择性光热作用原理的提出,为医学美容激光治疗多种面部色素性疾病带来了新的契机,以往令人类束手无策,严重影响容貌的太田痣、咖啡斑等面部皮肤色素性疾病,得到近乎完美治疗的效果。近年来尝试运用激光和强脉冲光的选择性光热作用治疗黄褐斑取得了一些进展,本文就此综述如下。

1  黄褐斑的组织学特点
   光镜下黄褐斑皮损区表皮全层色素增加,基底层黑素细胞数量可无改变,可有真皮噬色素细胞增加;电镜下皮损区角质层细胞内可见较多残留的黑素小体,棘层细胞内黑素小体明显增多,Ⅲ、Ⅳ期黑素小体明显增加,提示黑素细胞合成黑素功能活跃且转运增加[1]。Kang等[2]对56例黄褐斑患者进行超微病理研究,发现黄褐斑皮损区黑素细胞有增加、表皮黑素颗粒增多、黑素细胞功能活跃。黄褐斑皮损区比非皮损区有明显的日光弹力组织变性。但 Grimes[3] 对 21例黄褐斑患者的研究则认为黄褐斑皮损区黑素细胞数量并无改变,其色素增加主要是由于黑素合成及转运增加的缘故。Grimes进一步分析认为出现上述不同结论的原因可能与研究的人种以及样本量大小有关。

2  强脉冲光及激光治疗
2.1治疗机制:激光及强脉冲光可以破坏黑素颗粒、影响黑素细胞活性[4-5],这一独特优势是否能有效运用于治疗黄褐斑,本文就此作一概述。
2.2强脉冲光治疗:强脉冲光(Intense Pulsed Light,IPL)是非相干宽谱可见光,IPL波长相对集中、脉宽可调,在治疗参数上与激光相类似,同样可达到选择性光热作用。IPL每次击发可选择1~3个脉冲,波长连续560~1200nm。色斑组织中含有多量黑素的细胞选择性吸收IPL中短波长后产生光热效应,破碎坏死。表浅的色斑组织结痂成屑从皮肤表面脱落,深部的色素破碎坏死被吞噬细胞吞噬排出体外。IPL脉宽是毫秒级光源,不能瞬间集中峰值能量爆破黑素小体,对真皮的黑素颗粒作用达不到有效破坏。相比Q开关激光,IPL脉宽长、能量低,不会产生类似Q开关激光照射瞬间出现的皮肤发白现象,引起的组织损伤反应小,治疗后色素沉着少。IPL照射黄褐斑皮损后可出现色斑颜色即刻加深的现象,据杨宁[6]观察IPL照射即刻豚鼠表皮基底层色素颗粒迅速崩解并上移。Yamashita[7]用RCM和OCT等观察IPL照射人皮肤色斑后,表皮基底层的黑素颗粒迅速上移到皮肤表面,出现有黑素颗粒聚集的细胞坏死碎片。
   近年新型第四代IPL采用了完美脉冲技术(Optimal Pulse Technology,OPT),脉冲能量控制均一,波形顶端平,没有能量峰值和能量衰减,治疗作用温和、安全且有效。李远宏等[8]报道256例黄褐斑患者接受了4次OPT强光技术治疗,78.9%的患者获得了超过50%的改善,71.1%的患者对治疗效果满意或非常满意,认为IPL技术可以有效治疗黄褐斑,副作用轻微。第三代及更早的IPL技术由于电流不可充分控制,存在能量尖峰及衰减问题。脉冲的能量尖峰易造成皮肤灼伤和色素沉着,而衰减后的脉冲能量常低于设定值,不能很好地进行治疗操作,所以IPL治疗黄褐斑曾有争议。Yamashita[7]观察IPL照射后黑素细胞不被破坏,可很快恢复活性,认为IPL可以暂时去除表皮色斑,但是维持疗效应该加用药物或有效的激光治疗抑制黑素细胞的活性。Wang等 [9]试用IPL治疗亚洲黄褐斑患者,4周为间隔,共治疗4次。在第16周时,相对黑素指数的改善率对照组为11.6%,而治疗组高达39.8%,但是在36周时又出现了色素再沉着,提示维持治疗是必需的。故我们认为,随着IPL技术的改进及新技术的出现,黄褐斑的IPL治疗尚需不断探索。
2.3 激光治疗
2.3.1调Q 激光:调Q 技术压缩激光脉宽,提高激光峰值功率,可获得脉宽短至几个ns(10-9s)的激光, 峰值功率非常高,是一种高强度低能量的激光。其纳秒脉宽小于黑素颗粒的热持续时间,可以达到爆破效应。相比IPL,Q开关激光选择性破坏黑素颗粒作用强,是目前治疗色素性疾病较有效的方法。调Q技术的激光目前主要有Nd:YAG激光(波长1064nm,532nm)、紫翠宝石Alexandrite激光(波长755nm)、红宝石激光(波长694nm)等,其中Nd:YAG激光1064nm波长可经过倍频得到532nm波长。此类激光的波长越长,穿透度越大。激光作用于成熟黑素小体引起组织细胞损伤,损伤程度与细胞中成熟黑素小体的含量、直径以及激光的治疗剂量呈正相关[10]。Q532 nm、 694nm等短波长激光被表皮黑素吸收多,引起组织细胞损伤,在修复过程中易因反应性黑素生成活跃而导致色素沉着。755nm 及1064nm激光波长相对较长,可透射至真皮深部,其能量大部分被真皮中的黑素吸收,表皮黑素吸收少而组织细胞损伤轻微,出现色素沉着少[10]。短波长532nm、694nm激光及高能量的755nm、1064nm波长治疗黄褐斑,引起组织反应重,易引起色素沉着或加重黄褐斑。另外光斑小,照射能量高,且穿透浅,也易起色素沉着。所以近年来用大光斑低能量的长波长Q开关激光治疗黄褐斑,以照射后轻度红斑为止,组织反应轻,避免和减轻了炎症后色素沉着,是一种有效方法。卢忠等[10]观察调Q755 nm 激光照射瞬间, 含有一定数量的黑素小体的表皮黑素细胞受到一定程度的损伤。在光镜下,正常人表皮黑素细胞的数目在调Q755nm激光照射后1周即可恢复正常。Q开关激光不能长期抑制黄褐斑皮损区活跃的黑素细胞功能。Kopera[5]观察Q开关红宝石755nm激光照射后人表皮黑素颗粒爆破,含有多量黑素的黑素细胞、角质形成细胞及真皮噬黑素细胞产生空泡样变,其活性暂时受损,不含或含黑素少的黑素细胞活性无影响。Rusciani[11]对3例用Q开关755nm波长激光成功治疗黄褐斑的患者随访观察了2年,认为化学剥脱、磨削等治疗只能去除表浅的色素,而该激光能有效去除黄褐斑真皮的黑素。对于难治性黄褐斑激光是安全有效的方法,联合用氢醌等可防止复发取得长期疗效。
    近年推出的新型Q开关激光,采用新型平顶帽传输方式,使输出激光光斑的能量密度均匀一致,适当延迟了峰值脉宽,对表皮的组织损伤降低,避免和减少了治疗后色素沉着的发生,对黄褐斑的治疗更有效。目前运用Q开关激光多次短间隔照射是治疗黄褐斑较快速、有效、副作用小的方法,采用联合治疗可维持长期疗效。

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