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尿道下裂的临床治疗方法和进展
作者:鼓手     来源:本站整理     发布时间:2005-11-10 16:04:43

尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形,属常染色体显性遗传。据统计,在出生男婴中占0.4%~0.8%,组织胚胎学认为该病是由于胎儿在母体发育过程中尿生殖褶合并不良所致,尿道外口在阴茎下方形成尿道下裂。尿道下裂的解剖学特征主要有:①尿道外口异位;②阴茎下弯;③系带缺如。

尿道的形成始于胎儿期第8周,完成于第15周。由于胎儿睾酮缺乏或其作用不足,演化停顿于不同阶段发生不同类型的尿道下裂;又因尿道沟是由近端向远端逐渐闭合,故远端尿道下裂更多见。尿道周围的海绵体发生纤维化则导致阴茎下弯。临床上按尿道开口位置分为五型:①龟头型或冠状沟型:尿道开口在冠状沟腹侧中央。此型除尿道开口较窄外,一般不影响排尿和性交功能,可不必手术治疗。若要强调美容,主张采用手术将尿道外口前移至正常位置;②阴茎型:尿道外口开于阴茎腹侧,需手术矫正;③阴茎阴囊型:尿道开口于阴囊阴茎交界处,阴茎严重弯曲;④阴囊型:尿道外口位于阴囊,除具有尿道下裂的一般特征外,阴囊发育也差,可有不同程度对裂,其内有时无睾丸;⑤会阴型:尿道外口位于会阴,外生殖器发育极差,阴茎短小而严重下曲,阴囊对裂,形如女性外阴。

尿道下裂一般都需要手术治疗,治疗目的是使患者的外生殖器外观接近正常,并能站立排尿,在成年之后能进行正常性生活。尿道下裂修复术后的成功标准为:①阴茎下弯畸形矫正满意;②尿道口在阴茎头接近正常位置;③排尿通畅;④无尿道狭窄或尿瘘。

自1880 年Duplay 报道尿道成形术治疗尿道下裂取得成功后,迄今已报道的手术方法在二百种以上。尿道下裂术式繁多,各具有其优、缺点,对一种术式的深入研究,掌握要点,提高手术技巧,细致做好术前、术中及术后处理,是提高成功率的关键。选取术式要综合考虑多方因素,不仅要近期恢复患者的正常生理功能,而且要努力追求形态的完美,远期更趋于正常生理。

1 手术分期

最早时手术分两期进行,常采用Denis-Browne方法,20世纪50 年代和60 年代初国内报道成功率在50%以下。1965年吴文斌等用改良的Denis-Browne方法报道手术成功率达80%~90%以上。两期手术Ⅰ期先矫正阴茎下弯畸形,半年后方能施行Ⅱ期尿道成形术。两期手术增加了患者的心理和治疗费用上的负担。随着对尿道下裂手术治疗新的认识,趋向做一期手术。这样可以缩短分期手术的治疗周期,也减少了多次手术的痛苦和费用。

2 手术年龄

本病手术年龄近年来趋向一致。一般主张学龄前完成手术,以减少儿童的心理影响及家长的心理负担。周家杰等认为,3 岁以内手术成功率高,这可能与婴儿期愈合能力强、阴茎勃起少、排尿次数多等有关。但幼儿时因阴茎较小,手术操作和护理都应有较高要求。

3 重建尿道的材料

重建尿道的材料主要有两种:①利用带血管蒂的包皮、阴茎及阴囊皮肤;②利用移植物如:膀胱粘膜、颊粘膜和羊膜等。

4 一期尿道成形术

20世纪50年代中期,一期尿道成形术治疗先天性尿道下裂有了较大的发展。尽管手术术式多样,但直到目前也无一种特定的术式可用于各种类型的尿道下裂。术者的手术经验、患者的局部畸形情况、尿道覆盖屏障及缝线质量等是保障手术成功的重要条件。

4.1 尿道口前移、阴茎头成形术:1981 年Duckett 首先报道此术式,200 余例患者仅1 例发生尿瘘。李衷初报道用本术式治疗阴茎头型或冠状沟型的尿道下裂100 余例,效果满意。它是通过龟头正中切口及两外侧龟头瓣的覆盖,将尿道外口前移至龟头正位,操作简单,设计合理,手术效果好,术后外观完美,基本与正常相似,并发症少。如异位尿道口腹侧皮肤较厚,弹性较好则前移容易,有较多软组织缝合固定,可避免前移之尿道口回缩,如张力大则前移的尿道口有可能向近侧退缩,甚至退回至冠状沟。

4.2 尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu术式):1932年Mathieu 报道,尿道口基底血管皮瓣尿道成形术被广泛用于冠状沟及尿道口位于阴茎体前1/3 的无阴茎下弯的前尿道下裂,术后阴茎外观及功能良好。其方法为:在尿道口近端,以尿道口基底为血管蒂形成一皮瓣,掀起后向龟头翻转,与尿道远端的尿道板或龟头部尿道沟呈活页式缝合再造尿

道,然后用龟头组织覆盖新尿道。手术关键在于翻转皮瓣必须有足够的血供。

4.3 尿道延长术:本法通过游离前尿道,使尿道延伸,将其推至龟头顶部,创面由龟头和阴茎皮肤覆盖。理论上,尿道松解游离越长,其远端发生血运障碍的危险越大。张涤生认为本法适用于冠状沟型和阴茎体型尿道下裂;延伸长度以尿道不发生扁瘪及海绵体不发生缺血为宜,儿童延长长度不超过3cm,成人不超过5cm。翟成琦指出,前尿道的血运包绕在白膜内,与后尿道的血运相连,游离尿道时不损伤尿道海绵体白膜,确保了尿道的血运,尿道前移后不会发生坏死,且取材方便,使用原尿道使手术简单,术后不发生尿瘘和尿道狭窄。多位学者应用此法治疗尿道下裂,均获成功。

4.4 横行(Duckett)或纵行(Hodgson)包皮岛状皮瓣尿道成形术:本法适用于尿道位于阴茎干的中端或近端,背侧包皮充裕者。方法是于尿道口远侧,冠状沟近侧1cm 处做环形切口,切断尿道板,将阴茎皮肤在阴茎背侧神经血管束之上脱套至阴茎根部,将阴茎腹侧及尿道口周围纤维索条切除,充分矫正下弯,修剪尿道末端至海绵体已发育部位,使外口呈斜面,横或纵裁包皮内板,分离出供应皮瓣血运的血管蒂,形成带蒂皮瓣,并围绕支架卷缝成管形新尿道,于蒂根部分离一孔隙,阴茎穿过之或将带蒂皮管绕过阴茎一侧,转至腹侧代尿道,一端与原尿道口做斜面吻合,另一端从阴茎头下隧道与阴茎头吻合形成正位尿道口,背侧皮瓣转移至腹侧以修复创面。如系会阴型尿道下裂,可在尿道口周围做一“U”形切口,游离阴囊皮肤做一段皮管与带蒂包皮皮管吻合,即Duckett 或Hodgson 加Duplag 尿道成形术。本术式尿瘘发生率约15%~30% 。黄旭元报道12例,全部成功,无尿瘘,3例因阴茎头下隧道过小,有轻度外口狭窄,需定期尿道扩张。刘中华等报道17例,发生尿瘘4例,并指出本术式将包皮的皮下组织游离以保证皮管的血供,致使包皮外板及阴茎皮肤的皮下组织缺乏,在缝合覆盖尿道吻合口时显示不足,是发生吻合口瘘的原因之一。何恢绪报道一组用弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣行重度尿道下裂一期成形术,手术成功率为93.3%。阴茎和阴囊皮肤血供不同,但血运丰富,其交界处血管分支有丰富的交通,可确保联合皮瓣的成活。

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