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换脸术的进展
作者:鼓手     来源:本站整理     发布时间:2005-11-10 12:55:57

 先天或后天原因(如烧伤、创伤及广泛的肿瘤切除)所致颜面部严重的缺损与畸形,目前一般采用游离植皮、皮瓣转移、皮肤扩张术等方法进行修复,虽然可以明显改善外形、部分或全部恢复功能,但与正常颜面比较,存在颜色、质地、轮廓和面部表情活动等多方面的差异,修复后的外形常与正常容貌相差太远,且常需多次手术。而且颜面不只是表面的一层皮肤,深部有皮下脂肪和表情肌,而肌肉的活动受神经的支配与控制,没有颜面部肌肉的正常运动,说话、闭眼甚至饮食等活动都不可能。另外,面容是人体表最重要的标志,具有美感,容貌对于人的社交活动非常重要,严重的面部畸形与缺损对患者心理可以造成严重的创伤,患者往往不能被社会正常人群所接受,而是受到歧视、嘲笑和排斥。颜面部的重建非常困难,即使是最有经验的整形外科医生、采用目前最先进的组织修复方法,也不可能完全重建颜面部这个人体最复杂的器官。最近受到各方关注的同种异体面部复合组织移植术(facial composite tissue allotransplantation)(下简称换脸术)是彻底地解决面部重建的问题的一条有发展前途的潜在的技术,但目前对于其技术问题、伦理问题存在很大的争议。我们主要介绍换脸术的可行性、方法、免疫排斥反应及涉及的医学伦理等方面的进展。

 1 换脸术的可行性

     近年来,随着医学的进步,异体组织和器官移植得到了飞跃的发展,肾、心、肝、肺等器官移植手术已近乎成为常规手术,给众多的病人带来福音。1998年法国人Dubernard JM成功进行了第1例同种异体人手移植,到2003年11月国内外先后进行了20例同种异体手移植(其中有双侧手移植、也有利用其它组织移植再造手)、9例腹壁移植、1例喉移植及1例舌移植,这些移植一般认为属于复合组织同种异体移植(composite tissue allotransplantation,CTA),不同于一般的器官移植,在多数情况下CTA的目的是提高病人生活质量而不单纯是治疗疾病或挽救生命。这些手术的成功,提示换脸术也有可能实现。换脸术的面部组织取自于捐献人(主要指尸体),可以包括皮肤、皮下脂肪、肌肉、鼻、下颌、唇、耳,甚至少量的面部软骨、腮腺,范围可以扩展到头皮和颈部,需要吻合几条重要的血管和神经。以目前的显微外科技术完全可以达到让移植面部成活的目的。 

1.1 解剖基础  

换脸术后的存活和存活质量主要依靠的是充足、通畅的动静脉血管系统,而移植后的表情运动等功能则需要神经的吻合和肌肉功能的恢复。移植时一般需吻合双侧颞浅动静脉、双侧面动静脉等8条血管。这几条血管中,动脉走行恒定,变异小,而静脉则变异较大。因为面部动脉之间有广泛的吻合支,一般只将面动静脉吻合后即具有保证成活的血供,而颞浅动静脉及其它静脉的吻合则可以增加手术成功的保险系数。  

Eduardo Bermu Dez L等以狗为实验动物,进行半侧面部同种异体移植,术中只吻合了面动脉和颈外静脉,术后应用免疫抑制剂环孢菌素A、泼尼松及抗生素和镇痛剂,结果全部移植复合组织在第6d和第7d被急性排斥。实验结果证实只吻合面动脉和颈外静脉就可以保证移植面部的复合组织血运。但在人体上只吻合面动脉是否可以保证血运还不清楚。  

换脸术后应能恢复面部的表情、开闭口、眨眼及感觉等功能,否则换脸术与目前已经很成熟的植皮和皮瓣手术没有质的区别,而这需要将供体的表情肌及其支配神经面神经、感觉神经三叉神经等进行吻接,这也是面部移植手术的重点和难点。神经吻接后,受体面神经沿着供体神经再生,实验研究发现复合组织移植后的神经再生速度快于一般的每天1mm,速度快的原因是应用的免疫抑制剂他克莫司(FK506)有促进神经轴突再生的作用,这意味着神经吻接术后功能有可能提前恢复。 

 1.2换脸术的动物实验  

对于换脸术,已有学者进行了前期的动物实验,取得了一定的成绩,积累了一些经验,对于指导开展临床手术有非常重大的意义。为探讨面部及头皮同种异体复合组织移植应用的可能性,Ulusal BG等以大鼠为实验动物,进行面部及头皮的同种异体移植研究,为预防急性和慢性排斥反应,术后24h开始应用环孢菌素A,4周内逐渐减至每天2mg/kg,并一直维持在这一水平。在没有吻合血管的面部游离组织同种异体移植实验中,4只近交系大鼠和4只非近交系大鼠5~7d后皮瓣均坏死。而吻合血管的面部移植实验中,在低剂量免疫抑制剂作用下,可以远期存活(>170d)而没有任何排斥反应。 最近Siemionow M等也进行了相似的实验,以同种异体大鼠的面部和头皮包括双耳移植,在环孢菌素A作用下,最长存活时间达330d。

 2 换脸术的免疫排斥

     免疫抑制剂的不断更新和发展强有力的推动着同种异体组织和器官移植的发展。第1代的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6-巯嘌呤及可的松等的应用提高了移植组织及器官的存活率,但毒副作用之大限制了其广泛应用。而环孢菌素A的发明和应用则是标志着组织和器官移植的重大突破。之后发明的新药包括FK506(Tacrolimus)、单克隆抗体(monoclonal antibodies)、霉酚酸酯(Mycophenolate Mofetil)及雷怕霉素(rapamycin)等疗效进一步提高。目前在器官移植后,这些免疫抑制剂的应用使90%多的移植生存期超过1年,而且术后并发症较少。  

与一般的组织和器官移植相比,面部移植包括多种组织(皮肤、脂肪、肌肉、肌腱、神经、血管、骨等),甚至包括骨髓、淋巴结等可以改变免疫反应的免疫组织。而且与其它组织比较,皮肤的抗原性很高,所以面部移植之后的免疫抑制治疗因剂量大、持续时间长可能会有较大的副作用,而且效果不佳。Dubernard JM等[3]行第1例手移植时,由于担心免疫抑制剂不能抑制双手皮肤的抗原性,只行了单侧手移植。而术后早期用药结果证实这些免疫抑制剂可以预防急性排斥反应,保证同种异体移植的复合组织能存活,但其慢性排斥反应还需要进一步观察。  

基于手移植等复合组织移植的前期工作,Petit F等认为面部同种异体移植的免疫抑制治疗可以在术前7d~10d应用霉酚酸酯、泼尼松等进行诱导治疗,抗胸腺细胞球蛋白、和CD25单克隆抗体也可以在围手术期辅助应用。而换脸术后要长期存活仍需足量和长期的维持应用免疫抑制治疗,药物剂量不能过大或过小,最好进行血药浓度的监测,可以是联合应用FK506(血药浓度调整到5~10ng/ml)、霉酚酸酯(750~3000mg/d)、泼尼松(10~25mg/d),也可以局部应用FK506和泼尼松等综合免疫抑制治疗。术后6个月内必须进行密切的免疫排斥监测,监测体征包括:皮肤表面出现红斑、疹、针尖样隆起、水肿或脱毛等,必要时也可以行皮肤的活检。  

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