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面部的相关解剖学基础
作者:鼓手     来源:本站整理     发布时间:2006-02-23 14:56:13

除皱技术的发展史,也是面部解剖学研究的发展史。可以说,每一项新的技术或术式的出现,均是在其相关的解剖学研究成果基础上完成的。因此,要熟悉和掌握每一除皱技术,均需熟悉和掌握相关解剖学的内容。唯此方能避免并发症甚至严重并发症(如面神经损伤)的发生,并能提高手术效果。

一、面颈部皮下脂肪分布特点

面颈部各区皮下脂肪量有较大差异,可分为多脂肪区、少脂肪区和无脂肪区。分述如下。

1.多脂肪区  鼻翼外平均1.9cm、口角外上平均1.8cm处,是皮下脂肪最厚的部位,均厚0.8cm,一般在鼻唇沟外上方。这里的皮下脂肪位于由表情肌围成的三角形凹窝内,窝的上界是眼轮匝肌下缘,内侧界是上唇的表情肌,外侧界是颧肌。窝底有面动脉、上唇动脉以及面神经颊支分支等通过。此凹窝的下内方恰是多脂肪区和无脂肪区的分界线,该界线的表面解剖标志是鼻唇沟。这种解剖学特点似乎是鼻唇沟形成的机制之一。由此能解释肥胖可形成明显的鼻唇沟,消瘦也可形成明显的鼻唇沟,前者是由于“鼻唇隆起”,后者是由于皮肤松垂所致。不同原因引起的鼻唇沟畸形,应采用不同的方法矫治。如系由鼻唇隆起引致,可采用局部梭形切除、吸脂、除皱术辅以吸脂等方法。如果由于消瘦,皮肤松垂引致,则可采用除皱术、局部膨体聚四氟乙烯和筋膜、脂肪、胶原填充等方法。

2.少脂肪区  颞区缺乏皮下脂肪。在皮肤和颞浅筋膜之间,仅有少量的薄层脂肪分布。为此,如颞区除皱的手术入路选择颞浅筋膜浅面分离,则需注意如下问题。

(1)在发际内时略偏向深层,以保护浅层的毛囊不受损伤。

(2)达发际外时略偏向浅层,以免损伤面神经颞支。

当然,上述所说的“偏向”均是十分有限的偏向。

耳垂下及乳突下区域是第2个少脂肪区。这里是颈阔肌-耳韧带(参阅本节有关内容)所在部位。术中分离时只能采取锐性方法,因此既要注意不分破皮肤,又要小心避免损伤仅有薄层SMAS覆盖的耳大神经、颈外静脉等结构。

3.无脂肪区  口轮匝肌和眼轮匝肌表面几乎无皮下脂肪分布,真皮和口轮匝肌纤维直接连结。因此这两个部位易产生短小细密皱纹。并且,在上唇的口轮匝肌和提上唇鼻翼肌的上外缘,一方是真皮和其深面的多量脂肪相对疏松连结;另一方面是真皮与肌纤维紧密连结,两者交界线即是前述的鼻唇沟。

另外,额肌表面也几乎少有皮下脂肪分布。手术中,在少脂肪区和无脂肪区以锐性分离为主,其他区域以锐性和钝性结合方法分离。

二、面部皮肤支持(固定)韧带的特点及意义

面部皮肤支持韧带(retaining ligaments)与手指的Grayson韧带和Cleland韧带的功能相似,是皮肤和SMAS与周围组织结构的固定装置。Furnas(1989)描述了颧弓韧带、下颌骨韧带、颈阔肌-耳韧带和颈阔肌-皮肤前韧带。笔者(1992)在国人材料上证实了上述4种韧带,并另观察到了SMAS-颧颊部韧带和颈阔肌悬韧带。除皱术中,有必要通过断离和重建某些韧带,释放SMAS和皮肤的附着,达到最大程度的提紧效果 (图3-3-2) 。

1.颧弓韧带(zygomatic ligaments, ZL)  是2或3束腱性致密结缔组织束带。位于耳屏间切迹游离缘前方4.3cm处,适在颧小、大肌起始部后方。起始于颧弓前端下缘或颧骨颊面,穿过各层软组织抵止到表面真皮。神经血管和ZL毗邻关系密切:

(1)面神经颞支主要是颧支通过ZL的上方、下方甚至中间,到达韧带前方的颧小、大肌和眼轮匝肌深面。

(2)面横动脉多数经过ZL下方,少数穿过韧带中部,如经过下方则距离韧带下缘不超过1.0cm范围。

(3)细小的感觉神经支和面横动脉分支伴随ZL斜向浅面的皮下、皮肤。面神经颞颧支和面横动脉走行于ZL附近时位于SMAS的深面。

除皱术中分离无论是在皮下还是在SMAS下进行,均需剪断颧弓韧带,能够获得较充分地提紧。但需注意毗邻的神经血管,且常常需要直视下止血。

2.下颌骨韧带(mandibular ligaments, ML)  位于下颌体前1/3的条状区域,在下颌体下缘之上0.6cm,距下颌角点5.3cm。ML起始于下颌体骨面,穿过肌层和皮下脂肪抵止于真皮。是由平均12(8~15)束的结缔组织小带组成,小带呈双排平行并列。如欲矫治颌下颈阔肌松垂和火鸡颈畸形,需剪断下颌骨韧带。

3.颈阔肌-耳韧带(platysma-auricular ligaments, P-AL)  是指将颈阔肌后上缘连于耳附近的结构。颈阔肌后缘、上缘均与SMAS相接,此SMAS愈近耳垂周围皮肤时愈薄且愈致密。耳垂附近特别是下方、下后方,是前述的少脂肪区,与真皮、极少量皮下组织、SMAS及腮腺包膜等组织结构紧密融接,在耳垂下后方形成一略呈尖向下的三角形“致密区”。连结于颈阔肌后上缘与致密区的那部分SMAS特称为颈阔肌-耳韧带。

耳垂下后方皮下致密坚韧,如腮腺包膜、胸锁乳突肌腱纤维、颈阔肌悬韧带、SMAS及颈阔肌-耳韧带等各层组织、结构紧密愈着,需锐性分离。颈阔肌-耳韧带断离后,要把断端重新拉紧固定在三角形致密区或乳突区的筋膜、骨膜上,即重建韧带,以保持颈阔肌的弓状后上缘形态,同时提紧颈阔肌与SMAS。

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